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お申込み者 |
*例:運転 花子 |
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お名前(カナ) |
*例:ウンテン ハナコ |
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受講者(同一の場合も記入してください) |
*例:運転 花子 |
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お名前(カナ) |
*例:ウンテン ハナコ |
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e-mail |
*
例:hanako@***.ocn.*** |
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e-mail(再入力) |
*
例:hanako@***.ocn.*** |
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お電話番号 |
*例:090-000-0000
連絡の取れるお電話番号をご明記下さい。 |
携帯電話会社 |
docomo AU ソフトバンク その他
携帯を持っていない |
高齢者運転講習を受ける |
受ける 受けない
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ご住所 |
* |
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高齢者運転講習希望日時 |
第1希望:
〜 |
第2希望:
〜 |
第3希望:
〜 |
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ご希望の
教習開始場所
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自宅
駅など例:阪急 西院駅
その他具体的に |
ご希望の
高齢者運転講習は? |
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ご意見・ご要望 |
※半角カナ文字の使用はご遠慮下さい。
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